V příspěvku vycházím ze své rigorózní práce obhájené na jaře 2007 na katedře psychologie FF UK.
Místo úvodu
„Chtěla bych vám říct, že příznaky nejsou nemoc“, vykládala jim doktorka. „Tyto symptomy jsou obranou a ochranným štítem. Věřte tomu nebo ne, ale její nemoc je jediný pevný bod, který má. Ona a já teď rozbíjíme tenhle základ, na kterém Debora stojí. A v to, že tu bude pro ni nějaký jiný, pevnější základ, až se tenhle zničí, může jenom věřit. …“ (Greenbergová, 1998, s.113)
Při psychóze se zásadním způsobem mění způsob vnímání sebe sama, druhých lidí i okolního světa. Dochází k poruše kontaktu s realitou, což znamená, že člověk s psychózou odlišně vnímá, myslí, prožívá i jedná. Svět společný všem lidem ustupuje do pozadí a je nahrazován přeludy a fantaziemi, do kterých se jedinec uzavírá. Obraz psychózy a psychotického vnímání a prožívání je společný celé řadě nemocí ve smyslu nosologických jednotek. Psychóza není jeden jediný stav či jedna nemoc.
Nemocní se schizofrenií si nicméně přes kognitivní, emoční a osobnostní změny zachovávají dostatek premorbidních osobnostních charakteristik, aby byli schopni žít relativně plný a kvalitní život. Pokud chceme uvažovat o vhodnosti toho kterého pst přístupu, musíme nejprve zodpovědět otázku týkající se chtěného výsledku psychoterapie.
Co tedy je skutečně cílem psychoterapie u daného klienta?
Má být výsledkem: zmizení hlasů a paranoidity, bludných přesvědčení a jiných patologických příznaků, dosažení remise a prevence relapsu onemocnění, chceme nástup do zaměstnání, zlepšení kognitivních funkcí, zlepšení sociálních dovedností a vůbec lepší zvládání běžných praktických nároků života, chceme lepší compliance při léčbě (spolupráce a postoj k léčbě jako takové), pomoci klientovi přijmout fakt nemoci, chceme pomoci předcházet stresovým událostem, chceme pomoci při akutních potížích. (psychofarmaka, edukace, krizová intervence, KBT a nácvikové metody)
Klienty však kromě těchto praktických potížích trápí i něco jiného. Mohou chtít zlepšit svou kvalitu života, prožívat svůj život více spokojeně. Mohou toužit po vztazích, kterých však zatím nejsou schopni, zvládají pouze určité spíše neosobní vazby, ale citový vztah je děsí. Mohou si chtít rozumět a orientovat se v sobě. Na takové zakázky od klienta může velmi dobře reagovat PCA.
Jak může PCA pomoci?
V rámci PCA můžeme dobře reagovat na změnu vnímání sebe sama, druhých lidí i okolního světa, poruchu kontaktu s realitou, na to, jak je svět společný všem lidem nahrazován přeludy a fantaziemi, do kterých se jedinec uzavírá, na variabilitu psychotických onemocnění a na dostatek zachovaných premorbidních osobnostních charakteristik, kdy „zdravé“ existuje vedle „nemocného“.
Klientovi nabízíme specifický vztah, empatii, naši kongruenci, nepodmíněné přijetí, reflexe jeho chování. Vycházíme ze subj. prožitkové zkušenosti klienta, zprostředkováváme vidění světa jinýma očima. Tím, že jsem přesvědčeni o existenci aktualizační tendence, podporujeme zdravé projevy klienta.
Jak PCA působí na jednotlivé aspekty psychického života:
Vnímání sebe sama – Vztahová nabídka
- Nepodmíněné ocenění a přijetí
- Empatické naslouchání
- Autentická sdělení terapeuta
- Popis klientova chování a působení
V rámci rogersovské terapie je klient v bezpečném a přehledném vztahu s terapeutem, ve kterém je respektován, oceňován bez zvnějšku stanovených podmínek. V těchto podmínkách se klient učí přijímat odpovědnost za svá rozhodnutí, učí se vyrovnávat se a přijímat vlastní omezení. Učí se zde rozumět sám sobě z vlastního referenčního rámce, aniž by mu někdo říkal, jaký je, co prožívá a co si myslí. To psychotickým klientům vrací pocit vlastních kompetencí, kterých je velmi často zbavuje klasický medicínský přístup.
Vnímání druhých lidí – Vztahová nabídka
- Zprostředkování světa druhých lidí
- Nesvazující vztah, možnost odmítnutí
Přístup zaměřený na člověka přispívá ke klientově schopnosti naučit se navázat blízký mezilidský vztah, může mu pomociv zlepšení schopnosti dorozumět se s ostatními lidmi. Klient se v rámci tohoto psychoterapeutického přístupu učí rozeznávat své pocity od pocitů druhých a podle toho na ně reagovat a nakládat s nimi. Klient se učí ostřeji vnímat své vlastní hranice a tak se méně obává rozplynutí se v druhých. Klient se učí převzít zodpovědnost za své prožívání, myšlení i chování. Terapeut nevstupuje do terapeutického vztahu s klientem s požadavkem na změnu klienta. Ten cítí, že je pro terapeuta hodnotný takový, jaký je a že se nemusí nutně měnit – cítí to jako jednu z možností, do které není tlačen.
Vnímání druhých lidí – Vztahová nabídka
- Reflexe vidění světa očima terapeuta
- Není zde spor o správnosti vnímání
Porucha kontaktu s realitou – Kongruence terapeuta
- Autenticita
- Reflexe směřující ke kotvení v realitě
Svět společný všem lidem nahrazován přeludy a fantaziemi, do kterých se jedinec uzavírá
- Terapeut pracuje ve světě klienta. Může reflektovat své vidění světa
Nerozhoduje však o správnosti kteréhokoliv. Je zde však formulováno, že vidění světa klientovýma očima není také univerzálně „reálné“.
Psychóza není jedna nemoc, ale skupina nemocí se širokým spektrem projevů
- v každém jedinci existuje aktualizační tendence
- PCA jako způsob bytí s druhým člověkem
- individuální přístup
- klient sám rozhoduje o směru a obsahu terapie
Zdravé existuje vedle nemocného – aktualizační tendence
- podpora zdravých projevů
- terapeut je neinvazivní
Přínosy a omezení PCA v této oblasti
Co činí schizofrenní pacienty často rezistentními vůči terapeutickému působení v rámci PCA, je spíše než jejich psychóza nedostatek motivace. Pozitivní působení rogersovské psychoterapie je však založeno na vnitřní motivaci klienta. Terapeut se jej v tomto přístupu nesnaží někam vléci, terapeut doprovází klienta na jeho cestě a ve směru, který si určuje sám klient. Terapeut se zajímá o to, co klient od terapeuta v terapii potřebuje, co si přeje. Zajímá se, zda jde o řešení problému, změnu životního stylu, životní cesty, nebo zda jde o „pouhé“ spolubytí ve vyhrazený čas bez touhy po čemkoliv jiném.
Na celkovou účinnost psychoterapie má tedy velký vliv motivace klienta k terapii, jeho očekávání a přání, co v terapii chce dostat. Pokud klient není motivován pro psychoterapeutickou práci, nebude z ní mít užitek. Pokud klient nebude očekávat reálně dosažitelný efekt, bude zklamán, a to následně ovlivní celkový vnímaný prospěch z terapie. A samozřejmě pokud klient bude mít přání pracovat v terapii na něčem, co mu terapeut není s to nabídnout, není možné, aby dospěl k vysněnému cíli v takové terapii.
Proto je důležité, abychom s klientem na počátku mluvili o jeho očekáváních a představách a zároveň mu srozumitelně předali, co pro něj můžeme udělat a co už není v našich silách.
Ne-direktivita
V Přístupu zaměřeném na člověka se hovoří o nedirektivitě terapeuta. Nedirektivnost terapeuta je často mylně zaměňována s terapeutovou pasivitou. Terapeut však vůbec není pasivní: velmi pozorně sleduje klientovy symbolizace jeho částí self a více naslouchá klientovu vyjadřování než pouze tomu, jak by klienta vyjádřil on sám. Z pohledu vnějšího pozorovatele může výše popsaná aktivita působit jako terapeutova pasivita. Avšak nejen že terapeut takto vnitřně s klientem pracuje, on tuto svou práci klientovi komunikuje. Ve vztahu ke klientům je často terapeut zbytečně málo autentický z obavy, aby nebyl příliš direktivní, netrpělivý a indoktrinující.
Nezáleží přitom na faktu zdraví či nemoci klienta. Panuje zde přesvědčení podpořené zkušenostmi, že i psychotický klient je stále schopen (i když někdy s určitými omezeními) řídit svůj život a rozhodovat o jeho směřování. Mnozí lidé nejsou zvyklí dobře zvažovat svá rozhodnutí, jsou zvyklí být direktivně ovlivňováni zvnějšku. Psychoterapie je léčebný proces, je to proces učení se novým schopnostem, zkušenostem. Je to proces umožňující ovlivnit vlastní život, možnost se měnit. V rámci komplexní péče (tj. krizová intervence, akutní hospitalizace, medikace, nácvik dovedností a kognitivních funkcí, pracovní zařazení apod.) o psychotické klienty vidím důležitost rozvážně indikované direktivity. Avšak jsem přesvědčena, že v psychoterapii směřující k rozvoji self je na místě direktivitu omezit na minimum, neboť zde jsme se s klientem pozastavili a díváme se v klidu na jeho život, myšlenky, vnímání, sny, touhy apod. Je zde prostor pro to, aby se klient sám postupně rozhodl a zároveň si uvědomil, co může jeho rozhodnutí způsobit jemu a druhým v důsledku. Klient zároveň přijímá odpovědnost za své rozhodnutí.
Dávání struktury klientovi s psychózou je důležité, zvláště zpočátku. Jak už jsem uvedla, klienti jsou zvyklí na vedení z domova i odjinud. Lékaři je také vedou. Klient je zvyklý na jasnou strukturu a vedení, Je jasně říkáno, co mají dělat, jak se mají chovat a co si ti druzí myslí a co by si i oni měli myslet. Terapeut v běžné rogersovské vysílá velmi jemné zprávy, které zpočátku daný jedinec má problém zachytit. Psychotický klient má problém se ztrácením se mimo jasně danou strukturu. Pokud je mu struktura nabídnuta klasickým PCA (jako pro vysoce inteligentní motivované zdravé jedince usilující o osobnostní růst), je to pro ně příliš slabá struktura, než aby ji byli schopni vnímat jako strukturu. Je potřeba „zesílit“ tyto podpůrné strukturální sítě a pomoci tak klientovi se neztratit a cítit jistotu z nás. Je důležité citlivě rozlišovat, zda klient potřebuje jistotu určité struktury svého okolí, kterou prozatím není schopen sám sobě poskytnout a zorganizovat, nebo zda již jej tlačíme a direktivně směřujeme v oblastech, pro které je i v tuto chvíli plně kompetentní a je třeba jej pouze jemně podpořit k sebeřízení a sebeprosazení.
Pokud zde hovořím o struktuře a zesílení vysílaných zpráv terapeutem, mám na mysli to, že jasně stanovujeme hranice terapie. Tedy nejen čas, místo, pravidelnost, ale i hranice chování (ne-agresivita vůči druhému či sobě, upřímnost a poctivost, příslib spolupráce apod.). Klient toužící po závislosti a odmítající převzít svůj život do vlastních rukou nebude mít s největší pravděpodobností z PCA užitek.
Ne-direktivita
„Koukej, nikdy jsem ti neslibovala procházku růžovým sadem. Nikdy jsem ti neslibovala dokonalou spravedlnost…a nikdy jsem ti neslibovala klid nebo štěstí. Pomáhám ti tak, abys mohla o tohle všechno svobodně bojovat. Jediná skutečnost, kterou ti nabízím, je výzva, a být zdravá znamená být svobodná ji přijmout nebo nepřijmout na jakékoli úrovni, které jsi schopná dosáhnout. Nikdy neslibuji lži a dokonalý svět růžových sadů je lež…a také nuda.“ (Greenbergová, 1998, s.109)